長期每日服用aspirin降低癌症死亡風險之評估

長期每日服用aspirin降低癌症死亡風險之評估：多隨機雙盲試驗之綜合分析

/柯姿璇藥師

過往研究顯示，每天服用aspirin為期五年或更長的時間，可以減少罹患大腸直腸癌的風險。根據幾個研究報告顯示，aspirin也可能降低其他癌症的風險，特別是胃腸道方面的癌症，但報告在男性族群缺乏此益處。

根據一項研究共彙整八個大型隨機雙盲試驗(TPT、UK-TIA、BDAT、ETDRS、JPAD、SAPAT、POPADAD、AAA)的病患數據，這些試驗原為服用aspirin以預防心血管事件之研究，包含每天服用與未服用aspirin，治療期間含跨四年或更長時間。其中三個英國的大型試驗(TPT、UK-TIA、BDAT)，試驗結束後之長期治療療效，可藉由死亡證書和癌症登記記錄做進一步分析。

此八個大型研究試驗共有25,570位受試者，其中674位死於癌症，服用aspirin組比未服用組於癌症致死的勝算比(odds ratio)為0.79(95％CI=0.68-0.92, p=0.003)；七個試驗(不包含SAPAT試驗，共有23,535位，其中657位死於癌症)結果顯示，服用aspirin的好處隨著時間增加，隨後五年，所有癌症的危險比(hazard ratio；HR)為0.66 (95％CI=0.50-0.87,p=0.003)；腸胃癌HR為0.46 (95％CI=0.27-0.77, p=0.003)。其中三個英國試驗(TPT、UK-TIA、BDAT），追蹤試驗後二十年癌症死亡的風險(共有12,659位，其中1,634位死於癌症)，服用aspirin組比對照組之結果分別為，所有固體癌HR為0.80 (95％CI=0.72-0.88, p<0.0001)；腸胃癌HR為0.65 (95％CI=0.54-0.78, p< 0.0001)，且治療效益隨著使用aspirin時間增加而更顯著(>=7.5年)；全固態癌HR為0.69(95％CI=0.54-0.88, p=0.003)，胃腸癌HR 為0.41(95％CI=0.26 -0.66, p=0.0001)。因食道癌、胰臟癌、腦癌及肺癌導致死亡之時間約五年，但胃癌、結腸直腸癌及前列腺癌則需更長時間追蹤。對於肺癌和食道癌，其益處是局限於腺癌，且腺癌在二十年之所有癌症死亡風險減少幅度也最大(HR=0.66, 95％CI=0.56-0.77, p<0.0001)。減少癌症死亡的風險和aspirin 劑量(75mg以上）、受試者性別及吸煙與否無關，但保護效果隨著年齡的增加而提升，對於65歲以上之受試者，在隨後二十年的癌症絕對死亡風險減少達7.08％。

根據本篇分析研究結果，每日使用aspirin，確實可以降低一些常見癌症之死亡風險，且效果可延續至停藥後。本篇結果應可作為aspirin使用準則之參考依據，且有益於與後續癌症機制之研究。

(摘自：Lancet. 2011 Jan 1;377(9759):31-41.)

老年人併用ARB與ACE-Inhibitor可能會增加腎衰竭和高血鉀的危險性

老年人併用ARB與ACE-Inhibitor可能會增加腎衰竭和高血鉀的危險性

/葉子慧藥師

 

2011年3月21日CMAJ公佈一項關

於ARB(angiotensin-receptor

blocker)併用ACE inhibitor，相較於

單獨使用ARB或ACEI可能會增加

兩倍腎衰竭及高血鉀危險性的臨床

研究報告。研究人員收集加拿

大Alberta省2002年至2006年共

計32,312位併用ARB與ACEI的老

年病人(平均76.1歲)資料，發現86%併用藥物的病人並未符合臨床適應

症，例如蛋白尿或左心室功能不全症狀，而病人往往僅併用數個月即改為

為ARB或是ACEI單一藥物治療，低血壓是停藥的主要原因，病人的腎功

能及血鉀值亦有些許變化。在腎功能變化部分，單獨
使用ARB或ACEI的

病人每千人發生2.4個不良事件(共計23,376位)，併用ARB及ACEI的病人

則每千人發生5.2個不良事件(共計1,424位)，合併治療相較於單獨治療的

hazard ratio為2.36(95% CI 1.51-3.71)。

另一篇2008年ONTARGET trial(隨機試驗)收錄25,620位55歲以上有

CHD或糖尿病的病人，分析單獨使用telmisartan(Micardis)或是ramipril

(Tritace)或是併用兩者的病人在心血管方面的不良事件發生。研究發現在

CV death、中風、心肌梗塞方面合併治療並無較差，但在腎功能不全、低

血壓、胃腸道不適方面的副作用卻較多；即合併治療的臨床效益並無較單

獨治療佳，但此一結論仍待更多的該類型藥物研究確認。

（摘自:Medscape 2011-03-24）

FDA核准Hydroxyprogesterone Caproate用於降低高危險族群孕婦的早產風險

FDA核准Hydroxyprogesterone Caproate用於降低高危險族群孕婦的早產風險

/葉子慧藥師

 

美國食品與藥物管理局於2011年2月4日公佈注射劑型的hydroxyprogesterone caproate(Makena)可用來降低有自發性早產病史的婦女在37週前提早生產之風險。但該藥品並不適用於多胎妊娠的婦女(例如雙胞胎)，或是可能有其他原因會造成早產的婦女。該藥品上市後
還必須持續追蹤臨床療效，例如新生兒出生後是否有嚴重的健康問題。

Makena使用方式為妊娠16週開始，每週於髖部注射一次，最遲不超過21週開始，注射期限至妊娠37週或生產。FDA回顧Makena 的安全及有效性研究(多中心、隨機、雙盲)，收集16~43歲間，共463位有自發性早產的非多胞胎孕婦，相較於使用Makena的孕婦，未使用Makena的對照組婦女有55%早產，使用Makena的孕婦則有37%孕婦在妊娠37週前生產。無論實驗組或是對照組，此些孩童在兩歲半至五歲間的學習發展皆相似。直至2018年為止，將會針對此收錄580~750位嬰兒作長期追蹤研究。

該藥品的常見副作用包括疼痛、注射部位腫脹、噁心、腹瀉，另外曾有兩名嚴重副作用個案包含肺栓塞及注射部位感染。如果孕婦在治療期間發生血栓的情形應立即停止用藥，另外因為hydroxyprogesterone caproate會降低葡萄糖的耐受性，有糖尿病的孕婦須小心使用；此外有子癲症、癲癇病史或是腎功能不佳的孕婦亦須小心監測體液滯留之情形，如孕婦本身有憂鬱症病史，則須提防憂鬱症的復發，當憂鬱症復發時則需停止使用該藥品。

目前健保局核准hydroxyprogesterone caproate適應症為迫切性流產、無月經、習慣性流產、機能性子宮出血、無卵性卵巢失調症，本院目前並無hydroxyprogesterone caproate注射劑型藥品，但有兩種含hydroxyprogesterone成份，但鹽基不相同之口服品項，分別為Provera(hydroxyprogesterone acetate 10mg)及Farlutal(hydroxyprogesterone acetate 500mg)。

(摘自：(1) U.S. Food and Drug Administration (2) CME/CE Released: 2011-02-10 )

IVIG使用於RH溶血疾病新生兒的效益評估

IVIG使用於RH溶血疾病新生兒的效益評估/葉子慧藥師

光療法是有嚴重RH溶血疾病新生

兒的第一線治療方式，二線治療則

為置換輸血，免疫球蛋白(IVIG)被

建議使用於該類嬰兒以減少置換血

液的機會。但是根據近期的研究，

使用IVIG並不會減少嬰兒置換輸血

的需求及預後的改善。對於新生兒

而言，密集性的置換輸血是一種侵

入性的治療且可能會有嚴重的副作

用發生，通常會以IVIG作為置換輸

血的替代療法，此一方法雖然具有

爭議，但仍被廣泛使用。

荷蘭一醫學中心隨機收錄80名有RH溶血問題的嬰兒，在出生後四小時內

預防性的接受IVIG 0.75g/kg或是5%葡萄糖溶液注射，同時並給予光療。

結果顯示17% (7/41)接受IVIG的嬰兒曾經至少置換輸血一次，注射葡萄糖

液的嬰兒則有15%(6/39)曾經至少置換輸血一次(p=0.99)；兩組嬰兒光療的

時間(4.7天vs 5.1天)、額外補充紅血球(83% vs 87%)、膽紅素最高值(14.8

mg/dL vs 14.1 mg/dL)並無明顯差異。依此觀察結果，IVIG對於RH溶血嬰

兒的療效仍待討論。

(摘自:Medscape 2011-03-22)

使用吸入性類固醇與糖尿病發生或惡化的風險評估

使用吸入性類固醇與糖尿病發生或惡化的風險評估/林盈君藥師

吸入性類固醇(inhaled corticosteroids, ICS)對於治療氣喘是十分有效而被廣泛使用的，目前常用較高劑量的類固醇(fluticasone 1000μg/day)於慢性阻塞性肺部疾病(COPD)的病人。另外，就流行病學來講，COPD的病人通常伴隨較高的糖尿病罹病率，而同時患有此兩種慢性疾病的老年人使用類固醇時需要額外小心，因使用類固醇來治療呼吸道疾病可能會導致血糖控制不佳。近期觀察性的研究發現，使用ICS並不會造成非糖尿病患血糖值的改變，但本身患有糖尿病的病人使用後，其血糖值會隨著所使用類固醇劑量而有改變。

The American Journal of Medicine在2010年11月發表了一篇研究，探討使用ICS是否會誘發糖尿病，或惡化第二型糖尿病病人的病程而需使用胰島素來治療。此研究的收案對象是1990年到2005年間，曾在一年內被處方3種以上呼吸道治療藥物的病人，此研究分為兩個大型cohort study，使用嵌入性病例對照研究法分析。本身無糖尿病的病人歸為主要cohort，而有使用口服降血糖藥物的糖尿病病人歸
為次要cohort，收案後ㄧ直觀察到病人發生糖尿病，開始需要使用胰島素、死亡或直到2007年12月31日為止。病人每日使用的ICS依效價換算成對等的fluticasone劑量，並區分為高劑量(≧1000μg/day)、中劑量(500~999μg/day)及低劑量(小於500μg/day)三個族群。

主要cohort共收入388,584人，排除不符的39,068人後，最終統計糖尿病發病率為14.2案例/1000人/年；次要cohort共收入27,416人，排除不符的2,099人後，最終糖尿病惡化率為19.8案例/1000 人/年。每個個案(發生新診斷糖尿病的病人或開始需要使用胰島素的糖尿病病人)對應10個controls：在主要cohort發現使用ICS個案的比例為15.5%，controls組為11%，兩組發生糖尿病的相對風險(adjusted
rate ratio)為1.34，且使用越高的劑量風險越高；在次要cohort，正在使用ICS的比例為15.9%與10.2%，糖尿病惡化的相對風險為1.34，使用高劑量的相對風險為1.54。全身性類固醇會造成胰島素抗性及高血糖是眾所皆知的，而此篇研究結果顯示吸入性類固醇也可能會造成高血糖，或惡化糖尿病而加快胰島素治療的需要，目前COPD患者普遍使用高劑量的吸入性類固醇
，因此，需要謹慎評估可能的高血糖風險，並建議於相對益處明確的情況下才使用吸入性類固醇。

(摘自：The American Journal of Medicine, (2010) 123:1001-1006)

侵犯性乳癌和乳癌前哨淋巴轉移的病人執行腋窩淋巴切除術的探討

侵犯性乳癌和乳癌前哨淋巴轉移的病人執行腋窩淋巴切除術的探討

/廖胤傑藥師

 

前哨型淋巴切除術(Sentinel Lymph Node Dissection, SLND)可以精確診斷早期乳癌的淋巴轉移，但是後續做淋巴摘除術對於存活率的效果卻未明確。為了瞭解有乳癌前哨淋巴轉移的病人，後續執行腋窩淋巴全切除術(Complete Axillary Lymph Node Dissection, ALND)後對於病人存活率的影響。American College of Surgeons Oncology Group做了一個第三期，不劣性(noninferiority)的臨床實驗。

自1999年起到2004年，從115個地方納入有T1-T2期侵入性但沒有明顯淋巴腫大的乳癌病人，並且經由切片、觸診、或H-E (hematoxylin - eosin)染色確定有一個到兩個SLNs的轉移。所有參加試驗的病人都有做過乳房切除術(lumpectomy)或放射線治療(tangential whole-breast irradiation)。原預計收案1,900位病人，直到有500 位病人死亡即提前結束。這些有經SLND診斷的病人隨機分配到腋窩淋巴切除術(ALND)的實驗組或不做手術的對照組。被分配到ALND組的病人皆切除了10個以上的淋巴結，接下來的療程則由主治醫師自行決定。實驗主要結果設定為整體的存活率，noninferiority的邊際值設定為小於1.3的風險比(1-sided hazard ratio)，以確定只做SLND或後續執行ALND的影響。次要實驗結果設定為無乳癌復發的存活率。

針對隨機分配的445位ALND組與446位對照組病人，其乳癌的特性並沒有差異；但是再平均摘除的淋巴結數目ALND組為17個，對照組為2個。實驗平均的追蹤期為6.3年，五年存活率分別為ALND組91.8%、對照組為92.5%；五年內無復發的比率為82%與83.9%。無校正的整體治療相關存活率風險比(hazard ratio)為0.79 (90% CI 0.56-1.11)；校正後為0.87 (90% CI 0.62-1.23)。

實驗結果顯示一般有接受化療或放療的轉移性乳癌病人不管在SLND後有沒有做ALND，生存率並沒有差別。故檢查出有淋巴轉移的乳癌病人可以考慮不用切除大部分的乳房；選擇只做切除範圍較小的SLND，對於五年存活率與乳癌復發的機率都沒有顯著差異。

(摘自：JAMA. 2011 Feb 9;305(6):569-75)